Mẫu16

(Tên tổ chức, cá nhân) ---------------------------- Số:........................

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------------------------------------- .................,ngày......tháng.....năm…..

ĐƠN XIN TRẢ LẠI MỘT PHẦN DIỆN TÍCH THĂM DÒ KHOÁNG SẢN

Kính gửi: BỘ CÔNG NGHIỆP

(Tên tổ chức,cá nhân).....................................................................

Trụ sở tại:........................................................................................

Điện thoại:...................................., Fax:...........................................

Xin được trả lại một phần diện tích thăm dò khoáng sản là............ km² thuộc giấy phép thăm dò số........... ngày......... tháng............năm.........

Khu vực xin trả lại và tiếp tục thăm dò được giới hạn bởi các điểm góc....................... có tọa độ xác định trên bản đồ kèm theo.

Diện tích khu vực tiếp tục thăm dò là............... km².

Dự toán chi phí thăm dò tiếp tục........................... ĐVN (USĐ)

Lý do xin trả lại một phần diện tích thăm dò:.................................................. cam đoan thực hiện đúng mọi quy định của Luật Khoáng sản về hoạt động thăm dò và các quy định khác của pháp luật.

(Tổ chức, cá nhân làm đơn)

Ký tên, đóng dấu

Tài liệu gửi kèm theo:

- (Theo Điều 19 của Quy định)