Mẫu12

(Tên tổ chức, cá nhân) -------------- Số:........................

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ----------------------------------------------- ...............,ngày......tháng.....năm ...........

ĐƠN XIN GIA HẠN GIẤY PHÉP THĂM DÒ KHOÁNG SẢN

Kính gửi: BỘ CÔNG NGHIỆP

(Tên tổ chức, cá nhân)......................................................................………….

Trụ sở tại:.........................................................................................…………..

Điện thoại:........................................., Fax:.......................................…………

Được phép thăm dò (tên khoáng sản)..................................................………..

tại: xã..................huyện........................ tỉnh.......................theo giấy phép thăm dò khoáng sản số:.......................ngày............... tháng.......... năm......................

Xin được gia hạn giấp phép thăm dò............tháng, từ ngày......... tháng......... năm.....……

đến ngày.............. tháng............... năm..........................

Diện tích xin trả lại........................ km².

Diện tích tiếp tục thăm dò............................ km², được giới hạn bởi các điểm góc...........……..

có tọa độ xác định trên bản đồ kèm theo.

Dự toán chi phí thăm dò (bổ sung): ........................................ ĐVN (USĐ).

Lý do xin gia hạn giấy phép thăm dò...........……………………….(Tên tổ chức, cá nhân)...............................................cam đoan thực hiện đúng mọi quy định của Luật Khoáng sản về hoạt động thăm dò khoáng sản và các quy định khác của pháp luật liên quan.

Tổ chức, cá nhân làm đơn

Ký tên, đóng dấu

Tài liệu gửi kèm theo:

- Báo cáo kết quả thăm dò khoáng sản đến ngày..................

- Đề án thăm dò (bổ sung)