Mẫu 04

(Tên tổ, chức cá nhân) ---------------------------  Số.......…………....

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------------------------------------------ .........,ngày....tháng......năm.......

ĐƠN XIN GIA HẠN GIẤY PHÉP

KHẢO SÁT KHOÁNG SẢN

Kính gửi: BỘ CÔNG NGHIỆP

(Tên tổ chức, cá nhân).............................................................................

Trụ sở tại: ...............................................................................................

Điện thoại: ................., Fax: ..................................................................

Được phép khảo sát (tên khoáng sản)...........tại: xã..........huyện...........tỉnh theo giấy phép số:.......ngày.......tháng......năm........

Hết hạn ngày........tháng.......năm.........

Nay xin gia hạn giấy phép khảo sát khoáng sản thêm.…..... tháng, từ tháng.….……năm.........đến tháng.....năm.......

Diện tích............km², được giới hạn bởi các điểm góc..............................có tọa độ xác định trên bản đồ gửi kèm theo

Lý do xin gia hạn giấy phép khảo sát khoáng sản: …………………………………

(Tên tổ chức, cá nhân)..............................................................

Cam đoan thực hiện đúng quy định của Luật Khoáng sản về hoạt động khảo sát và các quy định khác của pháp luật liên quan.

(Tên tổ chức cá nhân làm đơn)

Ký tên đóng dấu

Tài liệu gửi kèm theo:

Báo cáo kết quả khảo sát

khoáng sản đến ngày........