Mẫu 01

(Tên tổ chức cá nhân) ------------------- Số: .....…………….

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ----------------------------------------------- ............,ngày.... tháng.... năm....

ĐƠN XIN KHẢO SÁT KHOÁNG SẢN

Kính gửi : BỘ CÔNG NGHIỆP

(Tên tổ chức, cá nhân)............................................................................

Trụ sở tại:...............................................................................................

Điện thoại:............................ Fax:........................................................

Quyết định (giấy phép) thành lập số: ............. ngày....tháng..........năm.......của (cơ quan)..............và đăng ký kinh doanh số:........., ngày.........tháng............năm..........tại .........do...........cấp.........

Xin được khảo sát khoáng sản (tên khoáng sản)

...............................................................................................................

tại: xã..............huyện..................tỉnh.....................................................

Mục đích khảo sát :.................................................................................

Diện tích khu vực khảo sát: ....................km²

Được giới hạn bởi các điểm góc: ...........................................................

có tọa độ xác định trên bản đồ kèm theo

Thời gian xin khảo sát.............tháng, từ tháng…..năm.....đến tháng........năm.....

(Tên tổ chức, cá nhân)............................................................................

cam đoan thực hiện đúng quy định của Luật Khoáng sản về hoạt động khảo sát và các quy định của pháp luật liên quan.

(Tổ chức, cá nhân làm đơn)

Ký tên, đóng dấu

Tài liệu gửi kèm theo

- (Theo Điều 7 của Quy định)