BẢN KÊ TÀI LIỆU, MẪU VẬT ĐỊA CHẤT VÀ KHOÁNG SẢN

(Kèm theo đơn số ......... ngày 1999)

A. BẢN KÊ TÀI LIỆU ĐỊA CHẤT VÀ KHOÁNG SẢN

Số TT	Tên tài liệu	Chủ loại tài liệu	Tên tác giả, năm thành lập cơ quan thành lập	Số lượng
1 2 1 2	I. Bản thuyết minh II. Bản vẽ	Bản vẽ bản viết băng từ

B. BẢN KÊ MẪU VẬT ĐỊA CHẤT VÀ KHOÁNG SẢN :

Số TT	Số hiệu mẫu	Tên mẫu	Nơi lấy mẫu, cơ quan, tổ chức cá nhân lấy mẫu	Trọng lượng
1 2

C. KẾT QUẢ KIỂM TRA VÀ XÁC NHẬN CỦA CỤC ĐỊA CHẤT VÀ KHOÁNG SẢN VIỆT NAM

CÁN BỘ KIỂM TRA

(Ghi rõ họ tên và ký)