TÊN CƠ QUAN --------------- Số :........... V/v: đưa tài liệu, mẫu vật địa chất, khoáng sản ra nước ngoài

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ----------------------------- .........,ngày….. tháng…. năm….

Kính gửi : CỤC ĐỊA CHẤT VÀ KHOÁNG SẢN VIỆT NAM

1. Tên tổ chức, cá nhân chủ đơn………………………………………..

2. Trụ sở (hoặc nơi thường trú):………………………………………..…………

Điện thoại :………..,Fax :………………………………………..

3. Văn bản xác nhận nguồn tài liệu, mẫu vật địa chất;…………….

4. Mục đích đưa tài liệu, mẫu vật địa chất ra nước ngoài (kèm theo các văn bản pháp lý liên quan).

5. Bản kê chi tiết tài liệu, mẫu vật.………………………………………..

6. Thời gian và địa chỉ đưa tài liệu và mẫu vật.………………………………………..

7. Tổ chức, cá nhân xin cam kết chịu trách nhiệm về tính đúng đắn của nội dung đơn này.

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN (CÁ NHÂN) CHỦ ĐƠN

(ký tên đóng dấu)

Mẫu vật và tài liệu đi kèm đơn :

1. Bản kê tài liệu (Mẫu số 2.A)

2. Bản kê mẫu vật (Mẫu số 2.B)

3. Các văn bản pháp lý liên quan.

4. Hiện vật tài liệu và mẫu vật địa chất